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Tabela da Uniodonto de SC

Tabela de procedimentos odontológicos da Uniodonto - SC

Edição agosto/2017 - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)




Coluna Nomenclatura / Procedimento - Indica o nome do procedimento definido pela Tabela TUSS
Coluna Código - Indica o código antigo do procedimento na tabela UNIODONTO - não utilizar mais este código
Coluna Código TUSS - Indica o código novo do procedimento na tabela TUSS / UNIODONTO
Coluna Raio X - Indica o procedimento que deve ser comprovado por radiografia ou fotografia
Coluna Plano 6 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 6 ou CCP- 6 e ou Ordem 4 ou 13.
Coluna Plano 9 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 9 ou CCP- 9 e ou Ordem 4 ou 13
Coluna Planos 8 / N - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 8, e todos os demais planos independente do número / ordem ou modalidade e que não estejam enquadrados nos planos 6 e 9 acima.







NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS RAIO X Plano 6 Plano 9 Planos 8 - N USO
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica 81000030
coberto coberto coberto 65
Consulta Odontológica Inicial 81000065
coberto coberto coberto 65
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final 81000073
coberto coberto coberto 75
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial 81000073
coberto coberto coberto 75







URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
Colagem de Fragmentos Dentários 85100048
coberto coberto coberto 130
Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) 81000049
coberto coberto coberto 130
Consulta Odontológica de Urgência 24 horas 81000057
coberto coberto coberto 260
Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000468
coberto coberto coberto 130
Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000484
coberto coberto coberto 130
Imobilização Dentária em Dentes Decíduos 85000787 * coberto coberto coberto 130
Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 85300020 * coberto coberto coberto 130
Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 82001022
coberto coberto coberto 220
Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 82001030
coberto coberto coberto 130
Recimentação de Trabalhos Protéticos 85400467 * coberto coberto coberto 130
Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) 82001197
coberto coberto coberto 290
Reimplante Dentário com Contenção 82001251 * coberto coberto coberto 455
Remoção de Dreno Extra-Oral 82001308
coberto coberto coberto 0
Remoção de Dreno Intra-Oral 82001316
coberto coberto coberto 0
Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial 82001499
coberto coberto coberto 130
Tratamento de Abscesso Periodontal agudo 85300063
coberto coberto coberto 130
Tratamento de Alveolite 82001650
coberto coberto coberto 130
Tratamento de Odontalgia Aguda 85100056
coberto coberto coberto 130







CONDICIONAMENTO
Condicionamento em Odontologia (máximo 03 sessões por ano) 81000014


coberto 130
Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 87000032


coberto 130
Estabilização de Paciente por Meio de Contenção Física e ou Mecânica 82000700
coberto coberto coberto 0







EXAMES
Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial 81000111


coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-maxilo-facial 81000138


coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilo-facial 81000154


coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial 81000170


coberto 450
Diagnóstico por Meio de Encerramento (por arcada) 81000243



290
Teste de Fluxo Salivar 84000244


coberto 290
Teste de PH da Saliva 84000252


coberto 105







RADIOLOGIA
Fotografia - Unidade 81000278 *


40
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - valor por radiografia - máximo de 14 RX 81000294 *

coberto 45
Modelos Ortodônticos- Par 81000308 *


190
Radiografia Interproximal - Bite-Wing 81000375 * coberto coberto coberto 45
Radiografia Oclusal 81000383 *

coberto 90
Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) 81000405 *

coberto 220
Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (ortopantomografia) com Traçado Cefalométrico 81000413 *


240
Radiografia Periapical 81000421 * coberto coberto coberto 45
Telerradiografia com Traçado Computadorizado 81000480 *


240
Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam – por arcada 81000510 *


760
Tomografia convencional - linear ou multi-direcional 81000529 *


1569
Traçado Cefalométrico 81000537 *


55







PREVENÇÃO
Aplicação de Cariostático - por arcada 84000031
coberto coberto coberto 65
Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento 84000074


coberto 60
Aplicação Tópica de Flúor - por arcada 84000090
coberto coberto coberto 75
Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 84000112


coberto 0
Atividade Educativa em Saúde Bucal - incluído a consulta 84000139
coberto coberto coberto 65
Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais - incluído a consulta 87000016
coberto coberto coberto 65
Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta 87000024
coberto coberto coberto 65
Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 84000163
coberto coberto coberto 45
Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado 85300012
coberto coberto coberto 0
Mantenedor de espaço fixo 83000097



1150
Mantenedor de espaço removível 83000100



1150
Profilaxia + Polimento Coronário - arcada superior + inferior 84000198
coberto coberto coberto 75
Remineralização Dentária 84000201
coberto coberto coberto 0







DENTÍSTICA
Clareamento de Dente Desvitalizado 85200018



890
Clareamento Dentário Caseiro - por arcada 85100021



950
Clareamento Dentário em Consultório - por arcada 85100030



1500
Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 85100064
coberto coberto coberto 210
Núcleo de Preenchimento 85400211
coberto coberto coberto 0
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85100072



450
Restauração Atraumática em Dente Decíduo 83000135
coberto coberto coberto 0
Restauração Atraumática em Dente Permanente 85100080
coberto coberto coberto 0
Restauração de Amálgama - 1 face 85100099
coberto coberto coberto 130
Restauração de Amálgama - 2 faces 85100102
coberto coberto coberto 150
Restauração de Amálgama - 3 faces 85100110
coberto coberto coberto 210
Restauração de Amálgama - 4 faces 85100129
coberto coberto coberto 210
Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face 85100137


coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces 85100145


coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces 85100153


coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces 85100161


coberto 110
Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face 85100196
coberto coberto coberto 130
Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces 85100200
coberto coberto coberto 150
Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces 85100218
coberto coberto coberto 210
Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo 85100226
coberto coberto coberto 260
Restauração Temporária/Tratamento Expectante 85200085
coberto coberto coberto 0







ENDODONTIA
Capeamento Pulpar Direto 85100013 * coberto coberto coberto 35
Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodônticos 85100056


coberto 0
Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido- 85400220 85200026


coberto 0
Pulpotomia 85200042 * coberto coberto coberto 170
Pulpotomia em dente decíduo 83000127 * coberto coberto coberto 170
Pulpectomia 85200034 * coberto coberto coberto 170
Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal 85200050 *

coberto 105
Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos procedimentos de retratamento 85200069


coberto 0
Remoção de Núcleo Intra-Radicular 85200077 *

coberto 105
Remoção deTrabalho Protético 85400505 *

coberto 105
Retratamento Endodôntico Unirradicular 85200115 * coberto coberto coberto 600
Retratamento Endodôntico Birradicular 85200093 * coberto coberto coberto 950
Retratamento Endodôntico Multirradicular 85200107 * coberto coberto coberto 1300
Tratamento de Perfuração Endodôntica 85200123 * coberto coberto coberto 325
Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta 85200131 *

coberto 300
Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 83000151 * coberto coberto coberto 300
Tratamento Endodôntico Unirradicular 85200166 * coberto coberto coberto 500
Tratamento Endodôntico Birradicular 85200140 * coberto coberto coberto 800
Tratamento Endodôntico Multirradicular 85200158 * coberto coberto coberto 1120







PERIODONTIA
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400025
coberto coberto coberto 0
Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400017


coberto 0
Aumento de Coroa Clínica 82000212 *

coberto 750
Cirurgia Periodontal a Retalho - por segmento 82000417 *

coberto 750
Cunha Proximal 82000557 *

coberto 500
Enxerto c/ Osso Liofilizado 82000620 *


1500
Enxerto Gengival Livre - por segmento 82000662 *

coberto 1000
Enxerto Pediculado - por segmento 82000689 *

coberto 750
Gengivectomia - por segmento 82000921 *

coberto 750
Gengivoplastia - por segmento 82000948 *

coberto 750
Placa Oclusal Resiliente =placa miorrelaxante 85400270



1200
Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por SEXTANTE 85300039 *

coberto 125
Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) – por SEXTANTE 85300047
coberto coberto coberto 28
Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses 85300055
coberto coberto coberto 0
Tratamento de Fluorose - microabrasão 85100234



250
Tratamento de Gengivite Necrosante Aguda (GNA ) (por sessão) 85300071



1000
Tratamento de Pericoronarite 85300080



800
Tunelização 82001685 *

coberto 405







PROTESE
Coroa de Acetato em Dente Decíduo 83000020 *

coberto 910
Coroa de Acetato em Dente Permanente 87000040 *

coberto 910
Coroa de Aço em Dente Decíduo 83000046 *

coberto 290
Coroa de Aço em Dente Permanente 87000059 *

coberto 290
Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 83000062 *

coberto 910
Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 87000067 *

coberto 910
Coroa Total Metalo-Plástica - Resina Acrílica 85400173 *


2500
Coroa Provisória com Pino 85400076 *

coberto 910
Coroa Provisória sem Pino 85400084 *

coberto 910
Coroa Total Acrílica Prensada 85400092 *


1100
Coroa Total em Cerâmica Pura 85400106 *


5000
Coroa Total em Cerômero – inclui a peça protética 85400114 *

coberto 1090
Coroa Total Metálica - inclui a peça protética 85400149 *

coberto 1090
Coroa Total Metalo Cerâmica 85400157 *


4000
Faceta em Cerâmica Pura 85400181 *


3500
Faceta em Cerômero 85400190 *


2000
Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 85400203



910
Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética 85400220 *

coberto 650
Pino Pré Fabricado 85400262


coberto 0
Prótese Fixa Adesiva em Cerômero Livre de Metal (metal free) 85400297 *


750
Prótese Fixa Adesiva Direta (provisória) 85400289 *


800
Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metálo Cerâmica - 3 elementos 85400300 *


4360
Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo-Plástica - 3 elementos 85400319 *


3500
Prótese Parcial Fixa em Metálo Cerâmica - por elemento 85400335 *


4000
Prótese Parcial Fixa em Metálo Plástica - por elemento 85400343 *


3000
Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 85400386 *


5500
Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou Semi Precisão 85400378 *


7000
Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 85400394 *


2500
Prótese Total - Superior ou Inferior 85400408 *


4500
Prótese Total Imediata - Superior ou Inferior 85400416 *


3000
Prótese Total Incolor - Superior ou Inferior. 85400424 *


6000
Provisório para Faceta - incluído no procedimento de "Restauração com Faceta" 85400432



0
Provisório para Inlay/Onlay - incluído nos procedimentos de "Restauração Inlay/Onlay" 85400440



0
Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" 85400459


coberto 0
Reembasamento de Coroa Provisória 85400475 *

coberto 65
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Consultório) 85400483 *


750
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Laboratório) 85400491 *


1000
Restauração em Resina (indireta) - Inlay 85100170 *


1500
Restauração em Resina (indireta) - Onlay 85100188 *


1500
Restauração em Cerâmica Pura - Inlay 85400513 *


1600
Restauração em Cerâmica Pura - Onlay 85400521 *


1600
Restauração em Cerômero - Inlay 85400548 *


1000
Restauração em Cerômero - Onlay 85400530 *


1000
Restauração Metálica Fundida - inclui a peça protética 85400556 *

coberto 1090







CIRURGIA
Alveoloplastia - por segmento 82000034 *

coberto 380
Amputação Radicular com Obturação Retrógrada 82000050 *
coberto coberto 130
Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada 82000069 *
coberto coberto 130
Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 82000174 *
coberto coberto 600
Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000182 *
coberto coberto 500
Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 82000077 *

coberto 950
Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 82000085 *

coberto 900
Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 82000158 *

coberto 1250
Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000166 *

coberto 1200
Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) – por arcada 82000190 *

coberto 500
Biópsia de Boca 82000239


coberto 385
Biópsia de Glândula Salivar 82000247


coberto 385
Biópsia de Lábio 82000255


coberto 385
Biópsia de Língua 82000263


coberto 385
Biópsia de Mandíbula 82000271


coberto 385
Biópsia de Maxila 82000280


coberto 385
Bridectomia - por arcada 82000298 *

coberto 330
Bridotomia - por arcada 82000301 *

coberto 330
Cirurgia Odontológica a Retalho 82000336 *

coberto 500
Cirurgia para Tôrus Mandibular – Bilateral 82000360 *

coberto 750
Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral 82000387 *

coberto 750
Cirurgia para Torus Palatinio 82000395 *


1455
Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82000441


coberto 0
Controle Pós-operatório em Odontologia 82000506



220
Enxerto Conjuntivo Subepitelial - por elemento 82000646



700
Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar 82000778 *

coberto 380
Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos 82000786 *

coberto 1090
Exérese ou Excisão de Mucocele 82000794 *

coberto 900
Exérese ou Excisão de Rânula 82000808 * coberto coberto coberto 900
Exodontia a Retalho 82000816 *

coberto 500
Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/protética 82000832 *


160
Exodontia de Raiz Residual 82000859
coberto coberto coberto 300
Exodontia Simples de Decíduo 83000089
coberto coberto coberto 300
Exodontia Simples de Permanente 82000875
coberto coberto coberto 300
Frenulectomia Lingual 82000891 *
coberto coberto 190
Frenulectonia Labial 82000883 *

coberto 190
Frenulotomia Labial 82000905 *
coberto coberto 190
Frenulotomia Lingual 82000913 *
coberto coberto 190
Odonto-Secção 82001073 *
coberto coberto 160
Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82001103


coberto 0
Reconstrução de Sulco Gengivo-labial 82001154



1090
Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária 82001170 *

coberto 600
Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária 82001189 *

coberto 335
Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 82001286 * coberto coberto coberto 900
Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados 82001294 * coberto coberto coberto 600
Remoção de Odontoma - Tumores Intra Ósseos 82001367 *

coberto 1090
Sepultamento Radicular 82001464 *


250
Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica 82001502 *


900
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal 82001510 *

coberto 1090
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal 82001529 *

coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-maxilo-facial 82001545



700
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001553


coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001588 *

coberto 1090
Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001618


coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001596 *

coberto 1090
Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução 82001634 *

coberto 1090
Tratamento Conservador de Luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM 82001642



65
Ulectomia 82001707


coberto 240
Ulotomia 82001715

coberto coberto 75







ORTODONTIA
Aparelho Extra Bucal 86000055



1300
Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico - por aparelho 86000098



1540
Aparelho Ortodôntico Fixo metálico Parcial - por aparelho 86000110



1540
Arco Lingual 86000144



1400
Bionator de Balters 86000179



2300
Contenção Fixa - por Arcada 86000209



600
Disjuntor Palatino - Hirax 86000225



2200
Disjuntor Palatino - Macnamara 86000233



2200
Grade Palatina Fixa 86000314



1500
Grade Palatina Removível 86000322



1500
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo - controle mensal 86000357



400
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível - controle mensal 86000373



350
Mascara Facial - Delaire e Tração Reversa 86000381



2000
Mentoneira 86000390



1250
Placa de Hawley 86000462



1250
Placa de Hawley - com torno expansor 86000470



1500
Placa de Mordida Ortodôntica 86000489



1500
Placa Labio-ativa 86000535



1200
Plano Inclinado 86000551



1200
Quadri-Hélice 86000560



1500







IMPLANTODONTIA
Cirurgia Odontológica com Aplicação de Aloenxertos 82000344 *


7000
Coroa Total Acrilica Prensada 85400092 *


1100
Coroa Provisória sobre Implante 85500011 *


760
Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante 85500038 *


4000
Coroa Total Metalo Plástica sobre Implante - Resina Acrílica 85500054 *


2500
Coroa Total Livre de Metal (metalfree) sobre Iimplante - Cerâmica 85400122 *


5000
Guia Cirúrgico para Implante - por arcada 85500062 *


730
Implante Ortodôntico - por unidade + peça 82000964 *


1200
Implante Ósseo Integrado - por unidade + peça 82000980 *


4000
Intermediário Sobre Implante 85500070 *


700
Levantamento de Seio Maxilar (2 Dentes) 82001065 *


7000
Overdenture (Dois Implantes) 85500119 *


8900
Overdenture (Quatro Implantes) 85500100 *


11000
Prótese Protocolo ( Quatro Implantes) 85500160 *


14000
Prótese Protocolo (Cinco Implantes) 85500178 *


18000







OUTROS SERVIÇOS
Hora Marcada Não Comparecida




0














ATENÇÃO
1- Para execução de qualquer dos procedimentos desta tabela é obrigatório seguir as normas e orientações definidas em "ORIENTAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA TABELA UNIODONTO-SC "( anexo I) e "NÚMERO, DESCRIÇÃO DOS DENTES, REGIÕES E OUTRAS ÁREAS DA BOCA" (anexo II).
2 - Os procedimentos com * (asterisco) na coluna RX precisam de radiografia e/ou fotografia comprovando a execução do procedimento (mínimo 01 antes de realizar o procedimento e uma depois comprovando a execução do procedimento)
3 - Todas as radiografias anotadas na GTO precisam obrigatoriamente acompanhar a mesma.
4 - Os procedimentos em "negrito" tiveram seus valores em USO alterados e ou foram novas inclusões.
Atualizado 05/10/2017





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